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医生变更委托书范文

来源:www.lansi2040.com 时间:2024-07-11 03:31:55 作者:尔雅委托网 浏览: [手机版]

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医生变更委托书范文(1)

委托人信息:

  姓名:

  ***号码:

  住址:

  联系电话:

原委托医生信息:

姓名:

  医院名称:

  科室:

联系电话:

新委托医生信息:

  姓名:

  医院名称:

科室:

医生变更委托书范文(1)

  联系电话:

委托事由:

详细叙述委托人与原委托医生之间的关系和治疗情况,以及委托人变更医生的原因尔雅委托网www.lansi2040.com

委托内容:

  详细描述委托人希望新委托医生担的医疗事务,包括但不限于诊断、治疗方案、手术、药物尔 雅 委 托 网

委托期限:

委托人期望委托的时间范围,以是具体的日期或者一个时间段尔.雅.委.托.网

委托人声明:

  我声明自愿变更委托医生,并已经充分了解变更医生能带来的风险和影响来源www.lansi2040.com。我同意新委托医生对我的健康状况进行评估和治疗,并愿意医生的诊疗方案和指导原文www.lansi2040.com

法律效力:

委托书经委托人签字确认生效,并具有法律效力原文www.lansi2040.com。委托人保证所提供的信息真实有效,如有不实,愿意担相应的法律责任来自www.lansi2040.com

解除委托:

委托人有权随时解除本委托书,并解除委托应以书面形式通知新委托医生和原委托医生www.lansi2040.com

双方签字:

  委托人签字: 日期:

新委托医生签字: 日期:

  原委托医生签字: 日期:

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