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慢**报销委托书

来源:www.lansi2040.com 时间:2024-07-11 01:25:51 作者:尔雅委托网 浏览: [手机版]

本文目录:

慢**报销委托书(1)

一、背景介绍

  慢**是指持续存在并需要长期治疗的疾病,例高血压、糖尿病、冠心病等lansi2040.com。患者在治疗过程中需要频繁就医、购买药物,而医疗费用的报销是患者的一项权益。然而,些患者由于身体原因或其他因素,无法亲自办理报销手续,因此需要委托他人代办。

二、委托事项

  本委托书旨在授权委托人的亲属、朋友或其他可信任的人士代为办理慢**的医疗费用报销事宜。具体内容下:

  1. 委托人姓名:(填写委托人的真实姓名)

  2. 委托人***号码:(填写委托人的***号码)

  3. 委托人联系方式:(填写委托人的电话号码地址)

  4. 受托人姓名:(填写受托人的真实姓名)

5. 受托人***号码:(填写受托人的***号码)

  6. 受托人联系方式:(填写受托人的电话号码地址)

  7. 委托期限:(填写委托的起止日期)

慢**报销委托书(2)

三、委托内容

  1. 代办医疗费用报销:受托人权代理委托人办理慢**的医疗费用报销事宜,包括但不限于医疗费用的申报、材料的准备、报销单的填写等来源www.lansi2040.com

  2. 协助资料整理:受托人权协助委托人整理相的医疗费用报销所需的资料,包括医疗**、处方单、医保卡等。

  3. 代签文件:受托人权代为委托人签署与医疗费用报销相的文件,包括但不限于报销申书、授权书等。

四、委托期限

  本委托书自双方签署之日起生效,效期为_______(填写具体的委托期限)。委托期限届满,双方未继续延长委托期限,则本委托书自动来自www.lansi2040.com

五、委托人声明

1. 委托人保证所填写的信息真实、准确,并对因信息不实造成的一切后果承担责任。

2. 委托人保证所委托的事项符中国法律法规,并无违法行为。

3. 委托人保证受托人在办理报销事宜时,享法的代理权。

4. 委托人权随时撤销本委托书,但应前书面通知受托人lansi2040.com

六、受托人声明

  1. 受托人保证会按照委托人的要求,忠实、勤勉地履行代办事项。

  2. 受托人保证所代办的医疗费用报销事宜符中国法律法规,并无违法行为。

3. 受托人保证委托人的个人信息资料的保密性,不得泄露给三方。

七、争议解决

  本委托书的解释执行以中华人民共国法律为准欢迎www.lansi2040.com发生争议,双方应友好协商解决;协商不成的,可向管辖权的人民法院起诉讼。

八、附条件

  本委托书一式两份,委托人受托人各执一份,具同等法律效力。

慢**报销委托书(3)

九、委托人签字

  委托人(签字):_______________

  日期:_______________

十、受托人签字

  受托人(签字):_______________

  日期:_______________

  以上是慢**报销委托书的内容,委托人受托人应在完全理解并同意所条款后签署。需要,双方可在委托期限届满前协商继续延长委托期限尔.雅.委.托.网。委托人受托人应保持联系,及时沟通并交流相事宜,以确保委托事项的顺办理。

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