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工伤伤残委托书范本模板

来源:www.lansi2040.com 时间:2024-07-10 18:26:08 作者:尔雅委托网 浏览: [手机版]

工伤伤残委托书范本模板(1)

一、委托人信息

  我,(委托人姓名),(委托人***号码),现住址为(委托人住址),联系话为(委托人联系话),特此委托来源www.lansi2040.com

二、托人信息

  我,(托人姓名),(托人***号码),现住址为(托人住址),联系话为(托人联系话),特此接委托。

三、委托

  根据《中华人共和国劳动法》及相关法律法规的规定,本人因工作致伤残,现委托托人代为办理以项:

1. 向用人单位或保险司申请工伤认定;

2. 协助收集相关证据材料,包括但不限于故发生经过、医疗记录、证人证言等;

3. 提交工伤鉴定申请,并协助托人参与鉴定过程;

  4. 跟进工伤认定及鉴定结果,并及时通知委托人;

5. 协助委托人申请工伤医疗用报销、伤残贴、护理等相关待遇;

  6. 协助委托人与用人单位或保险司进行谈判、调解等工伤赔偿宜;

  7. 代为委托人诉、申请仲裁或其他法律救济程序尔~雅~委~托~网

四、委托期限

委托书托人签收之日生效,并在工伤认定及赔偿宜解决之日终止,期限为(具体期限)。

五、委托人授权

  委托人同意并授权托人代为办理工伤认定及赔偿宜,包括但不限于向有关部门提交申请、提供相关证明材料、参与谈判、签署相关文件等尔雅委托网www.lansi2040.com

六、委托

1. 托人在办理委托项过程中产生的用由委托人承担,包括但不限于律师、鉴定、诉讼等;

2. 若托人因委托项获得赔偿或其他经济利益,应按约定比例支付委托人相应的报酬。

工伤伤残委托书范本模板(2)

七、解除委托

任何一方可在提前书面通知对方的情况解除本委托关系,解除后双方应互相交还相关文件及资料尔_雅_委_托_网

八、其他

  本委托书采用书面形式,一式两份,委托人和托人各执一份,具有同等法律效力。

九、争议解决

  本委托书的解释、效力及争议的解决均适用中华人共和国法律尔雅委托网

委托人签名:

  (委托人签名)

托人签名:

  (托人签名)

日期:

(填写日期)

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