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门诊委托书样本

来源:www.lansi2040.com 时间:2024-07-10 14:07:05 作者:尔雅委托网 浏览: [手机版]

  亲爱的医生/医院:

  我(委托人姓名),***号码为(***号码),住址为(住址),此委托您代为就我的健康问题进行门诊诊疗,并按照以下约定办理关事宜尔.雅.委.托.网

门诊委托书样本(1)

一、委托内容

  根据我的病情和需求,我委托您对我进行以下门诊诊疗服务:

  1. 诊断和治疗方案的制定和执行;

2. 合理的药物和治疗方法的选择;

  3. 必要的医疗检查和化验;

  4. 病情的评估和进展的监测;

5. 提供必要的医疗咨询和指导。

、委托期限

  本次委托期限为自本委托书签署之日起至病情康复或治疗结束之日止原文www.lansi2040.com

三、委托费用

1. 诊疗费用:我将按照医院的关规定应的诊疗费用;

  2. 化验费用:如有需要进行化验,我将按照医院的关规定应的化验费用;

  3. 药物费用:我将按照医院的关规定应的药物费用。

门诊委托书样本(2)

四、委托权与义务

1. 委托权

  a. 选择医生:我有权选择并变更负责我的医生;

b. 接受知情权:我有权解我的病情、治疗方案和可能的风险;

  c. 保密权:我有权要求医生对我的个人信息和病情保密;

d. 同意或拒绝权:我有权根据医生的建议自由选择是否接受治疗;

e. 取病历权:我有权取我的病历和关医疗资料来自www.lansi2040.com

  2. 委托义务:

  a. 提供真实信息:我将提供真实、准确的个人信息和病情描述;

  b. 遵守医嘱:我将按照医生的诊疗方案进行治疗,并如实告知病情进展;

  c. 尊重医生:我将尊重医生的职业道德和专业知识,配合医生的治疗工

  d. 按时付费用:我将按时关的诊疗、化验和药物费用。

五、委托解除

  1. 委托解除方式:

  a. 双方协商解除;

b. 病情康复或治疗结束;

  c. 委托期限届满www.lansi2040.com尔雅委托网

  2. 委托解除通知:

  a. 解除协议书面通知:双方可通过书面方式解除委托关系;

b. 口头通知:双方可通过口头方式解除委托关系。

六、其他约定事项

  1. 争议解决:双方如发生争议,应协商解决;协商不成的,可向有关部门投诉或依法解决尔_雅_委_托_网

2. 法律适用:本委托书受中华人民共和国法律的管辖。

  3. 本委托书一式两份,双方各执一份,具有同等法律尔雅委托网

  委托人(签名):________________

  日期:________________

  医生/医院(签名):________________

  日期:________________

注:此为委托书样本,具体内容可根据实际情况进行修改和调

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