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托医师变更委托书格式与要求

来源:www.lansi2040.com 时间:2024-06-11 18:38:45 作者:尔雅委托网 浏览: [手机版]

托医师变更委托书格式与要求(1)

一、委托人信息

委托人姓

  ***号码:

  联系地址:

联系电

二、原医师信息

  原医师姓

  执业医师证书编号:

  所在医疗机构称:

  联系电

、新医师信息

  新医师姓

执业医师证书编号:

所在医疗机构称:

联系电

四、委托事项

  请在此处详细描述委托事项,包括但不限于以下内容:

  1. 委托原因:

  2. 原医师无法继续提供医疗服务的原因:

  3. 新医师能够胜任的原因:

4. 委托事项的具体要求:

五、委托期限

委托期限开始日期:

  委托期限结束日期:

六、委托人声明

  我(委托人姓),***号码为(***号码),特此声明:

  1. 我已充分了解委托事项的内容风险,并自愿选择新医师提供医疗服务pRa

2. 我意将原医师提供的个人健康信息转交给新医师,以便新医师能够了解我的病情医疗历史。

  3. 我保证提供的信息真实、准确,如有虚假,愿意承担相应的法律责任mWmC

  4. 我意委托期限内,按新医师的要求进行诊疗,并配合治疗施。

  5. 我保留随时变更委托的权利,但需提前书面通知原医师新医师www.lansi2040.com

七、原医师声明

  我(原医师姓),执业医师证书编号为(执业医师证书编号),特此声明:

1. 我已收到委托人的变更委托书,并意将委托人的个人健康信息转交给新医师。

2. 我将助新医师尽快了解委托人的病情医疗历史,并提供必要的指导尔~雅~委~托~网

  3. 我将确保在委托期限内,按新医师的要求平稳渡,并将委托人的医疗档案及时移交给新医师

托医师变更委托书格式与要求(2)

、新医师声明

我(新医师姓),执业医师证书编号为(执业医师证书编号),特此声明:

1. 我已收到委托人的变更委托书,并意接受委托人的医疗服务尔_雅_委_托_网

  2. 我将尽快了解委托人的病情医疗历史,并提供高质量的医疗服务。

  3. 我将尊重委托人的权益,保护委托人的个人隐私欢迎www.lansi2040.com

九、变更委托生效

  本变更委托书自双方签字盖章之日起生效,至委托期限结束。

  委托人(签): 日期:

  原医师(签): 日期:

新医师(签): 日期:

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