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个人申请工伤认定委托书

来源:www.lansi2040.com 时间:2024-07-11 16:50:05 作者:尔雅委托网 浏览: [手机版]

尊敬的劳动保障部门:

我,(申请人姓名),***号为(***号),现住址为(现住址),特此向贵部门交工伤认定委托书尔_雅_委_托_网

个人申请工伤认定委托书(1)

一、事故经过

我于(事故发生时间)在(事故发生地点)工作期间遭受了一起工伤事故。事故发生时,我在履行工作职责,并且事故是在常工作时间和工作地点发生的尔.雅.委.托.网。具事故经过如下:

  (详细描述事故经过,包括事故发生的时间、地点、原因以及导致的伤害情况等)

二、伤害情况

  由于该工伤事故,我遭受了以下伤害:

1. 身伤害:(列举具伤害情况,如骨折、烧伤、中毒等)

  2. 心理伤害:(如产生的心理压力、焦虑、抑郁等)

三、医疗情况

  我在事故后及时就医,并且已经接受了以下医疗治疗:

  1. 就诊医院:(填写就诊医院名称)

  2. 就诊日期:(填写就诊日期)

  3. 诊断结果:(填写医生诊断结果,包括伤害性质和程度)

  4. 治疗方案:(填写医生给出的治疗方案,包括术、药物治疗等)

四、证据材料

为了证明我的工伤事故及伤害情况,我特此提供以下证据材料:

  1. 工伤事故现场照片:(提供事故现场照片,以证明事故发生的真实性)

  2. 医疗记录:(提供医院出具的诊断证明、病历等医疗记录)

  3. 目证人证言:(如有目证人,提供目证人的证言)

五、委托事项

  基于以上情况,我特此委托贵部门进行以下事项:

1. 工伤认定:请贵部门对我的工伤事故进行认定,确认该事故属于工伤,并评估我的伤残等级。

2. 医疗费用报销:请贵部门协助我办理相关医疗费用报销www.lansi2040.com

3. 工伤赔偿申请:请贵部门协助我办理工伤赔偿申请续,确保我获得应有的赔偿。

六、委托授权

  我特此委托贵部门代表我进行工伤认定相关事宜,并代表我与雇、保险公司等相关机构进行协商和沟通lansi2040.com。我同意贵部门在办理期间向我发出相关通知,并且授权贵部门查阅我的医疗记录和他相关证据材料。

个人申请工伤认定委托书(2)

七、联系方式

  如需与我联系,请使用以下联系方式:

姓名:(申请人姓名)

联系地址:(联系地址)

  联系电话:(联系电话)

  电子邮箱:(电子邮箱)

八、声明与签名

我特此声明,以上所提供的信息和材料均真实有效,如有虚假陈述,我愿意担相应的法律责任lansi2040.com

  申请人签名:________________________

  日期:________________________

  以上是我对工伤认定的申请,希望贵部门能够认真审并给予合理处理。谢谢!

  申请人:(申请人姓名)

  日期:(日期)

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